浙江省中山医院进入医院人员调查表

各位亲爱的体检客户：

为了您和他人的健康，响应国家新型冠状病毒肺炎防控措施，请认真填写如下信息：

客户姓名： 联系电话： 身份证：

最近4周内：

发热（T≥37.3℃）。 □是 □否

有疫区及境外或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。

□是 □否

曾接触过来自疫区及境外或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。

□是 □否

与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。 □是 □否

有2人以上聚集性发病 。 □是 □否

呼吸道等可疑症状。 □是 □否

7.新冠十大症状：发热，干咳，乏力，嗅觉味觉减退，鼻塞，流涕，咽痛，结膜炎，肌痛，腹泻□是 □否

陪同人员姓名： 联系电话： 身份证：

最近4周内：

1.发热（T≥37.3℃）。 □是 □否

2.有境内疫区及境外或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。

□是 □否

3.曾接触过来自疫区及境外或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。 □是 □否

4.与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。 □是 □否

5.有2人以上聚集性发病。 □是 □否

6.呼吸道等可疑症状。 □是 □否

7.新冠十大症状：发热，干咳，乏力，嗅觉味觉减退，鼻塞，流涕，咽痛，结膜炎，肌痛，腹泻□是 □否

请填写人将“以上信息确认真实”填写在下面横线上，如有隐瞒，将受到相关部门依法追责。

填写人签名： 填写日期： 2021年 月 日

调查人签名： 填写日期： 2021年月 日